ELECTRICITE DELVIGNE              
  5140 SOMBREFFE              
  N° D'ENTREPRISE : BE 0871 093 454              
  DEMANDE DE DEPANNAGE          
  DATE DE LA DEMANDE  
         
 NOM OU SOCIETE
  ADRESSE                
 RUE ET NUMERO
CP ET LOCALITE
TELEPHONE OU GSM
E-MAIL
  ADRESSE D'INTERVENTION              
 RUE ET NUMERO
CP ET LOCALITE
TVA
       
  DESCRIPTION DES TRAVAUX A REALISER